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杭州市基本醫療保障辦法
2019-03-27

杭州市基本醫療保障辦法

 

為健全和完善我市基本醫療保障制度,維護城鄉居民參加醫療保障和享受醫療保障待遇的合法權益,實現人人享有基本醫療保障的目標,促進社會和諧發展,根據《中華人民共和國社會保險法》和國家、省有關醫療保障體系建設的規定,結合我市實際,制定本辦法。

一、總則

(一)基本醫療保障制度堅持全覆蓋、?;?、多層次、可持續的方針,基本醫療保障水平應與經濟發展水平相適應,并遵循以下原則:

1.城鄉統籌、全民覆蓋。對本市所有城鄉居民作出基本醫療保障制度安排,逐步提高保障水平。

2.制度貫通、分類享受。保障城鄉居民不同的基本醫療需求,符合參保條件的人員可按規定選擇和轉換不同的醫療保險。

3.多方籌資、合理分擔。建立單位、個人繳費和政府補助相結合的籌資機制,鼓勵社會捐贈。

4.市級統籌、防范風險。統一全市基本醫療保障制度框架,建立市級風險調劑基金,防范基金風險。

5.屬地管理、分級負責。上城區、下城區、江干區、拱墅區、西湖區、杭州高新開發區(濱江)和杭州經濟開發區、杭州西湖風景名勝區為一個統籌地,蕭山區、余杭區和桐廬縣、淳安縣、建德市、富陽市、臨安市分別作為獨立的統籌地?;踞t療保障制度由統籌地政府負責實施。

(二)基本醫療保障制度包括職工基本醫療保險、城鄉居民基本醫療保險和醫療困難救助制度。

(三)市社會保險行政部門主管全市的基本醫療保障管理工作,各統籌地社會保險行政部門負責本轄區內的基本醫療保障管理工作。各級醫療保險經辦機構(以下簡稱經辦機構)負責具體實施工作。

發改、經信、農辦、衛生、民政、財政、稅務、物價、食品藥品監管、教育、工商、審計、公安、工會、殘聯等部門在各自的職責范圍內負責有關醫療保障服務和管理監督工作。

(四)建立健全由政府部門、參保人員、用人單位、工會及專家等方面代表參加的醫療保障社會監督組織,掌握、分析醫療保險基金的收支、管理和運行情況,對醫療保障工作提出咨詢意見和建議,實施社會監督。

(五)任何組織或個人有權對違反醫療保障法律、法規的行為進行舉報、投訴。政府有關部門對屬本部門、本機構職責范圍內的舉報、投訴,應當依法處理;對不屬本部門、本機構職責范圍內的舉報、投訴,應當書面通知并移交有權處理的部門、機構處理。有權處理的部門、機構應及時處理,不得推諉。

用人單位或個人對經辦機構不依法辦理醫療保險登記、核定醫療保險費、支付醫療保險待遇、辦理醫療保險轉移接續手續或其他侵害其醫療保險權益的行為,可依法申請行政復議或提起行政訴訟。

(六)杭州市人民政府可根據經濟社會發展和基本醫療保障制度運行情況,對基本醫療保障的繳費標準、起付標準、負擔比例、最高支付限額及政府補貼等適時作出調整,經浙江省人民政府核準后實施。

二、職工基本醫療保險

(七)本市行政區域內的下列人員應參加職工基本醫療保險(以下簡稱職工醫保):

1.國家機關、事業單位、社會團體、各類企業、民辦非企業、有雇工的個體工商戶等(以下統稱用人單位)的在職職工。

2.按規定參加職工醫保并已按月領取基本養老金或退休費的人員(以下簡稱退休人員)。

3.統籌地戶籍,勞動年齡段內,未在用人單位就業,且按規定參加本統籌地職工基本養老保險,尚未辦理按月領取基本養老金手續的城鄉居民;以及非統籌地戶籍,勞動年齡段內,在統籌地靈活就業,且按規定參加本統籌地職工基本養老保險或職工醫保累計繳費達到規定年限的人員(以下統稱靈活就業人員)。

4.國家、省、市規定的其他人員。

(八)用人單位和個人應在《杭州市社會保險費征繳辦法》規定的時間內到經辦機構辦理參保登記。

(九)職工醫保費用于建立統籌基金和個人賬戶,按以下規定繳納:

1.用人單位以當月全部職工工資總額作為繳費基數(以下簡稱單位繳費基數),繳費比例確定在6%—15%之間,具體標準由各統籌地確定。

計算單位繳費基數時,職工當年月平均工資高于上年度全省在崗職工月平均工資(以下簡稱省平工資)300%以上部分,不計入單位繳費基數,低于60%的,按60%計入。

2.在職職工按本人上年度月平均工資的2%繳納職工醫保費,由用人單位按月代扣代繳。職工本人上年度月平均工資高于上年度省平工資300%的,按300%核定繳費基數,低于60%的,按60%計入。

職工個人繳納的職工醫保費用于建立個人賬戶。

3.靈活就業人員以上年度省平工資為繳費基數,繳費比例確定在5%—9%之間,具體標準由各統籌地確定。

其中,持有有效期內統籌地《就業援助證》的,自到經辦機構辦理登記手續的當月起,以上年度省平工資的60%確定繳費基數;持有效期內統籌地民政、殘聯部門核發的《困難家庭救助證》(以下簡稱《救助證》)、《殘疾人基本生活保障證》(以下簡稱《殘保證》)或二級及以上《中華人民共和國殘疾人證》(以下簡稱《殘疾證》)的人員,自到經辦機構辦理登記手續的當月起,其個人應繳納的職工醫保費由政府全額補貼。

4.失業人員在領取失業保險金期間,按靈活就業人員的最低繳費標準繳納職工醫保費,其個人應繳納的職工醫保費從失業保險基金中支付。

5.六級及以上殘疾軍人個人不繳費,應由單位繳納的職工醫保費由政府全額補貼。

(十)重大疾病醫療補助資金的籌集。按職工醫保繳費基數0.2%的標準,從職工醫保繳費中劃轉計入重大疾病醫療補助資金。參保人員每人每月繳納不少于3元重大疾病醫療補助資金,其中持有效期內《救助證》、《殘保證》或二級及以上《殘疾證》的人員個人應繳部分由政府全額補貼。

(十一)政府應根據參保人員的繳費和醫?;疬\行情況對統籌基金和重大疾病醫療補助資金給予一定比例的補貼,具體比例由各統籌地確定。

(十二)參保人員的個人賬戶由經辦機構統一建立和管理。

1.在職職工個人賬戶當年資金由兩部分組成:一部分為本人繳費基數的2%;另一部分根據不同年齡段,按本人上年度月平均工資的一定比例按月劃入,具體標準由各統籌地確定。

2.靈活就業人員個人賬戶當年資金,以上年度省平工資為基數,根據不同年齡段的一定比例按月劃入,具體標準由各統籌地確定。

3.退休人員的個人賬戶當年資金,以上年度省平工資為基數,根據不同年齡段的比例劃入,其中本人上年度基本養老金或退休費高于上年度省平工資的,按本人上年度基本養老金或退休費的一定比例劃入,具體標準 由各統籌地確定。

4.個人賬戶當年資金中的預劃入資金與應劃入資金的差額部分在下一年度的個人賬戶資金中調整。個人賬戶當年結余部分,跨年度后轉為歷年資金。

(十三)個人賬戶當年資金用于支付符合醫保開支范圍的普通門診(包括急診,下同)醫療費。

(十四)個人賬戶歷年資金用于以下方面:

1.支付符合醫保開支范圍,按規定應由個人承擔的普通門診、規定病種門診和住院醫療費,以及超過限定支付范圍的醫療服務項目或藥品費用。

2.支付醫保開支范圍以外的,臨床必須、合理的醫療服務項目費用,以及除國家擴大免疫規劃以外的預防性免疫疫苗費用等,具體項目另行規定。

3.國家和省規定的其他項目。

(十五)個人賬戶的本金和利息歸個人所有,可按規定轉移、清算和依法繼承。

(十六)符合參保條件的人員,應在3個月內辦理參保繳費手續,并在辦理參保繳費手續后的次月起享受職工醫保待遇;未在規定時間內辦理參保繳費手續或連續中斷繳費3個月的,視為中斷參保。在中斷后辦理參保手續并連續繳費滿6個月(以下簡稱等待期)后,方可享受職工醫保待遇。

因參保單位原因導致參保人員中斷參?;蛭窗匆幎ɡU納職工醫保費的,由參保單位按規定補繳。參保人員在中斷期間發生的醫療費,除應由個人承擔的部分外,其余醫療費由參保單位承擔。因參保人員個人原因中斷參保的,可按規定補繳中斷期間應繳納的職工醫保費。在中斷期間和等待期內發生的醫療費用,不列入醫保支付范圍。

(十七)參保人員應連續繳納職工醫保費至按月領取基本養老金或退休費時止。

參保人員退休時,應按規定辦理職工醫保繳費年限審定相關手續。其中,繳費年限滿20年及以上的,自辦理繳費年限審定手續的次月起享受退休人員醫保待遇;繳費年限不足20年的,由參保人員一次性補繳滿20年,并從辦理補繳手續后的次月起享受退休人員醫保待遇。

職工醫保繳費年限包括職工醫保實際繳費年限、經社會保險行政部門認定的視同繳費年限、2002年12月31日前符合國家規定的連續工齡。以上年限不重復計算。

(十八)職工醫保一次性補繳的費率按辦理補繳手續時靈活就業人員的繳費標準確定,補繳基數為上年度省平工資。其中,持有效期內《救助證》、《殘保證》或二級及以上《殘疾證》的人員,其補繳基數為上年度省平工資的60%,其余40%部分由政府補貼。

在辦理補繳手續時,應同時補繳重大疾病醫療補助費。其中,持有效期內《救助證》、《殘保證》或二級及以上《殘疾證》的人員,其個人應補繳的重大疾病醫療補助費由政府補貼。

(十九)在一個結算年度內,參保人員發生的符合醫保開支范圍的住院醫療費按以下規定辦理:

1.最高支付限額(以出院日期為準累計計算)不低于本統籌地職工年平均工資的6倍。

2.承擔一次住院起付標準,具體為:三級及相應醫療機構(以下簡稱三級醫療機構)不高于800元,二級及相應醫療機構(以下簡稱二級醫療機構)不高于600元,其他醫療機構不高于500元,社區衛生服務機構不高于300元,具體標準由各統籌地確定。

3.起付標準以上最高支付限額以下部分醫療費,由統籌基金和個人共同承擔。其中在二級醫療機構發生的醫療費,統籌基金承擔的比例為:退休前不低于80%,退休后不低于85%,在其他等級醫療機構發生的醫療費,統籌基金承擔的比例由各統籌地確定。

(二十)統籌基金最高支付限額以上部分醫療費,由重大疾病醫療補助資金和個人共同承擔。其中在二級醫療機構發生的醫療費,重大疾病醫療補助資金承擔的比例不低于85%,在其他等級醫療機構發生的醫療費,重大疾病醫療補助資金承擔的比例由各統籌地確定。

(二十一)在一個結算年度內,參保人員發生的規定病種門診醫療費按住院醫療費結算,但不設住院起付標準。

(二十二)在一個結算年度內,參保人員發生的符合醫保開支范圍的普通門診醫療費支付按以下規定辦理:

1.先由個人賬戶當年資金支付,個人賬戶當年資金不足支付的,由個人承擔一個門診起付標準的醫療費用。其中退休前不高于1000元,退休后不高于700元,具體標準由各統籌地確定。

2.參保人員退休當年,其門診起付標準按退休前后實際月份分別計算確定。

3.門診起付標準以上部分醫療費,統籌基金的承擔比例不低于70%,具體標準由各統籌地確定。

4.各統籌地可根據當地實際,確定門診統籌最高支付限額,最高支付限額以上部分醫療費由個人承擔。

三、 城鄉居民基本醫療保險

(二十三)城鄉居民基本醫療保險(以下簡稱城鄉居民醫保)的參保范圍和對象:

1.統籌地戶籍,未滿18周歲的少年兒童,或雖已滿18周歲但仍在統籌地中小學校就讀的學生;非統籌地戶籍,在統籌地中小學校就讀,且其父母一方已參加統籌地職工醫保的中小學生,以及在統籌地居住、其父母一方已參加統籌地職工醫保并累計繳費滿3年的學齡前兒童(以下統稱少年兒童)。

2.統籌地戶籍,18周歲以上,未參加本統籌地或異地基本醫療保險的城鄉居民。

3.杭州市行政區域內各類全日制普通高等學校(包括民辦高校)、科研院所中接受普通高等學歷教育的全日制本??茖W生、全日制研究生(以下統稱大學生)。

在杭就讀的外籍留學生不納入本辦法保障范圍。

(二十四)符合參保條件的人員,應在納入參保范圍的規定時間內,到經辦機構辦理參保手續,并自繳納城鄉居民醫保費的次月起,享受該結算年度剩余月份的城鄉居民醫保待遇。其中符合參保條件并在出生之日起3個月內辦理參保繳費手續的新生兒,自出生之日起享受該結算年度剩余月份的城鄉居民醫保待遇。

(二十五)未在規定時間內辦理參(續)保繳費手續的,視為中斷參保。中斷參保后,經本人申請,可補辦當年度參(續)保繳費手續,并在繳費后滿6個月方可享受當年度剩余月份的城鄉居民醫保待遇。

(二十六)城鄉居民醫保費由參保人員按年度繳納,政府適當補貼,用于建立城鄉居民醫保統籌基金。個人繳費額原則上不低于當地城鄉居民醫保年人均籌資標準的三分之一,具體籌資標準由各統籌地確定。其中,持有效期內《救助證》、《殘保證》、二級及以上《殘疾證》或《低收入農戶證》的人員,其個人應繳納的城鄉居民醫保費由政府全額補貼。

(二十七)在一個結算年度內,參保人員發生的符合醫保開支范圍的住院醫療費支付按以下規定辦理:

1.最高支付限額(以出院日期為準累計計算)不低于本統籌地上年度城鎮居民年人均可支配收入或農村居民人均純收入的6倍。

2.承擔一次住院起付標準的醫療費用,具體為:三級醫療機構不高于800元,二級醫療機構不高于600元,其他醫療機構不高于500元,社區衛生服務機構不高于300元,具體標準由各統籌地確定。

3.起付標準以上最高支付限額以下部分醫療費,由統籌基金和個人共同承擔。其中在二級醫療機構發生的醫療費,統籌基金承擔的比例不低于70%,在其他等級醫療機構發生的醫療費,統籌基金承擔的比例由各統籌地確定。

(二十八)在一個結算年度內,參保人員發生的規定病種門診醫療費按住院醫療費結算,但不設住院起付標準。

(二十九)在一個結算年度內,參保人員發生的符合醫保開支范圍的普通門診醫療費,先由個人承擔一個門診起付標準的醫療費用,門診起付標準以上部分醫療費,由統籌基金按一定比例承擔。具體的門診起付標準、統籌基金支付比例和最高支付限額由各統籌地確定。

(三十)建立城鄉居民重大疾病醫療補助制度。參保人員發生的最高支付限額以上部分醫療費,由城鄉居民重大疾病補助資金和個人共同承擔。其中在二級醫療機構發生的醫療費,重大疾病補助資金承擔的比例不低于50%,在其他等級醫療機構發生的醫療費,重大疾病醫療補助資金承擔的比例由各統籌地確定。

重大疾病醫療補助所需資金由各統籌地政府適當安排,或從城鄉居民醫?;鹬袆澇鲆欢ū壤蝾~度。城鄉居民醫?;鸾Y余不足或沒有結余的,可適當提高籌資標準。

四、醫療困難救助

(三十一)醫療困難救助對象:

1.參加統籌地職工醫?;虺青l居民醫保,并持有效期內《救助證》、《殘保證》、二級及以上《殘疾證》或《低收入農戶證》的人員。

2.參加統籌地職工醫?;虺青l居民醫保的其他參保人員。

3.統籌地確定的其他救助對象。

(三十二)醫療困難救助的資金來源:

1.政府每年安排一定的資金;

2.參保人員繳納的醫療困難救助費;

3.通過社會捐贈等形式籌集的資金;

4.利息收入。

參保手續由各統籌地確定。

(三十三)醫療困難救助的標準:

1.持證困難人員的救助標準。參加職工醫?;虺青l居民醫保,并持有效期內《救助證》、《殘保證》、二級及以上《殘疾證》或《低收入農戶證》的人員,其當年個人負擔的符合醫保開支范圍的住院醫療費和規定病種門診醫療費的救助比例原則上不低于醫保開支范圍內個人負擔費用的50%,普通門診醫療費的補助額原則上一個結算年度內不超過3000元。

2.參加職工醫保的非持證人員救助標準。參加職工醫保的非持證人員,其當年個人負擔的符合醫保開支范圍的住院醫療費和規定病種門診醫療費超過20000元以上部分,救助比例原則上不低于50%,其中企業退休人員救助起點應適當降低,具體額度由各統籌地確定。

3.參加城鄉居民醫保的非持證人員救助標準。參加城鄉居民醫保的非持證人員,其當年個人負擔的符合醫保開支范圍的住院醫療費和規定病種門診醫療費超過統籌地區上年度城鎮居民年人均可支配收入或農村居民年人均純收入的,超過部分救助比例原則上不低于50%。

醫療困難救助按不同費用段累計的方法計算救助額度,具體標準由各統籌地確定。

(三十四)醫療困難救助資金的管理。醫療困難救助資金列入財政專戶管理,單獨核算,??顚S?。統籌地經辦機構作為醫療困難救助的經辦機構,具體負責對醫療困難救助資金的審核、撥付工作。

(三十五)建立醫療困難救助聯席會議制度,研究解決醫療困難救助工作中的特殊情況和重大事項。

五、費用征繳與基金管理

(三十六)醫?;ㄙY)金的來源包括單位和個人繳納,政府補貼,基金的存款利息,公民、法人及其他組織的捐贈和其他收入。

(三十七)職工醫保費由地稅部門負責征收;城鄉居民醫保費由經辦機構負責收繳,鄉鎮人民政府和街道辦事處應積極協助做好收繳工作。

(三十八)醫?;ㄙY)金納入社會保障基金財政專戶管理,??顚S?,任何組織和個人不得侵占、挪用。

(三十九)用人單位繳納的職工醫保費,其列支渠道按財政稅務部門有關規定執行。

(四十)經辦機構應定期向社會公布參加醫療保險情況以及醫療保險基金的收入、支出和結余情況。

六、風險調劑基金管理

(四十一)建立市級職工醫保風險調劑基金。調劑金來源于各統籌地的職工醫保統籌基金,以各統籌地上年度統籌基金支付額為籌資基數,籌資比例暫定為1%,資金規模原則上控制在相當于全市上年度職工醫保統籌基金1個月的支付水平。調劑金分步到位,逐步達到確定規模。今后根據調劑金運行情況,適時調整籌資比例。

(四十二)調劑金在各統籌地職工醫保統籌基金不足支付、出現缺口時調劑使用。調劑金使用堅持風險共濟與統籌地責任相結合的原則。資金缺口由統籌地歷年基金結余、統籌地財政補助和調劑金解決,調劑金補助數額原則上不超過統籌地財政對缺口專項補助的金額。使用調劑金的統籌地,應切實改進管理,適時調整政策,盡快實現基金平衡。

(四十三)調劑金納入財政專戶管理,單獨建賬,??顚S?。市醫療保險管理服務局具體負責調劑金的籌集和調劑管理。

(四十四)成立由各統籌地有關部門組成的調劑金管理組織,負責對調劑金收支情況的管理監督與審查。

七、基本醫療保險定點管理

(四十五)經衛生行政部門批準并取得執業許可證一年及以上的醫療機構,經軍隊主管部門批準有資格開展對外服務并經地方衛生行政部門變更注冊取得執業許可證一年及以上的軍隊醫療機構;經食品藥品監督管理部門批準并取得藥品經營企業許可證和經工商行政管理部門批準并取得營業執照一年及以上的藥品零售藥店,可向社會保險行政部門申請醫保定點服務資格。具體定點管理辦法另行制定。

(四十六)社會保險行政部門應根據醫療資源配置和參保人員分布等實際情況,合理確定定點服務的醫療機構和零售藥店,并向社會公布。

取得醫保定點服務資格的醫療機構和零售藥店與經辦機構簽訂醫保服務協議后,方可為參保人員提供服務。

(四十七)經辦機構應根據定點醫療機構和定點零售藥店的管理和服務情況以及相應部門的監管信息等,建立動態信用等級管理制度。

(四十八)逐步建立不同統籌地定點醫療機構和定點零售藥店互認機制,統一全市定點醫療機構和定點零售藥店考核管理辦法和準入退出機制,實現規范化、標準化管理。

(四十九)社會保險行政部門應會同衛生、物價、食品藥品監管等部門,加強對定點醫療機構和定點零售藥店的監督檢查和考核。通過 建立日常巡查、專項檢查、重點抽查、網上稽查、委托第三方審計檢查等制度,實施有效監管,維護醫?;鸬倪\行安全。

(五十)整合各統籌地現有的醫保信息資源。依托“社會保障卡”的應用和“金保工程”的實施,規范程序開發、數據接口、基礎數據及功能模塊等管理,做到系統互通、資源共享,實現杭州市域范圍內經辦機構與就醫地定點醫療機構直接聯網結算和全市范圍內醫療保險“一卡通”。

八、就醫與結算管理

(五十一)參保人員應按統籌地規定在定點醫療機構和定點零售藥店范圍內選擇就醫、購藥。鼓勵參保人員在基層社區衛生服務機構就診。

(五十二)參保人員憑社會保障卡(市民卡)和基本醫療保險證歷本就醫、購藥,定點醫療機構和定點零售藥店應予以校驗,并在基本醫療保險證歷本上如實記載服務情況。

(五十三)參保人員因病情需要,使用基本醫療保險藥品目錄中的乙類藥品和醫療服務項目目錄中的乙類項目的,先由個人承擔一定比例費用后,再按本辦法規定執行。

(五十四)參保人員因病情需要,可按統籌地規定辦理登記備案后轉統籌地以外醫保定點醫療機構診治,發生的醫療費先由個人承擔一定比例后,再按本辦法規定執行。具體比例由各統籌地確定。

參保人員未按統籌地規定辦理登記備案,直接前往統籌地以外醫保定點醫療機構診治的,發生的符合醫保開支范圍的醫療費,個人自理比例需在前款規定的基礎上,增加10個百分點,再按本辦法規定執行。

(五十五)持有效期內《救助證》、《殘保證》、二級及以上《殘疾證》或《低收入農戶證》的參保人員可在相關惠民醫院就診,并按有關規定享受醫療費減免待遇。

(五十六)參保人員在定點零售藥店購藥的相關管理辦法由各統籌地確定。

(五十七)參保人員因急診、搶救,在救護車上發生的醫療費按規定的基金支付比例結算。

(五十八)參保人員因下列情形發生的醫療費,不列入醫?;鹬Ц斗秶?/span>

1.在省規定的基本醫療保險藥品目錄和醫療服務項 目目錄范圍以外的;

2.在境外就醫的;

3.應由第三人負擔的;

4.應從工傷保險基金中支付的;

5.應由公共衛生負擔的;

6.其他違反醫保規定的。

醫療費用依法應當由第三人負擔,第三人不支付或無法確定第三人的,由醫?;鹣刃兄Ц?。醫?;鹣刃兄Ц逗?,有權向第三人追償。

(五十九)因大規模暴發性傳染病或受大規模自然災害影響造成的醫療費,由同級人民政府研究解決。

(六十)醫療費的結算按以下規定執行:

1.在直接聯網的定點醫療機構和定點零售藥店(包括“一卡通”定點醫療機構)發生的,應由參保人員個人支付的醫療費和購藥費,由參保人員直接與定點醫療機構和定點零售藥店按規定結算;應由醫?;鹬Ц兜尼t療費和購藥費,由定點醫療機構、定點零售藥店與經辦機構按規定結算。

2.在非直接聯網的醫療機構發生的應由醫?;鹬Ц兜尼t療費,由參保人員全額支付后再與經辦機構按規定結算。

3.參保人員有異常就診情況的,在調查、處理期間,經辦機構可暫時改變其醫療費結算方式。

4.定點醫療機構和定點零售藥店涉嫌違規的,在調查、處理期間,經辦機構可暫停支付其醫療費用。

(六十一)按照“方便就醫、規范使用、合理支付、消除浪費、可持續發展”的原則,逐步實行總額預算管理下的人頭付費、按病種付費和按項目付費等支付方式,切實加強醫療費用結算管理。具體辦法另行制定。

九、醫療保險經辦

(六十二)統籌地設立經辦機構。經辦機構根據工作需要,經統籌地社會保險行政部門和機構編制管理機關批準,可在統籌地內設立分支機構和服務網點。

經辦機構的人員經費和經辦醫療保險發生的基本運行、管理費用,由同級財政按照國家規定予以保障。

(六十三)經辦機構應建立健全業務、財務、安全和風險管理制度。

經辦機構應按時足額支付醫療保險待遇 。

(六十四)經辦機構通過業務經辦、統計、調查獲取醫療保險工作所需數據的,有關單位和個人應當及時、如實提供。

經辦機構應及時為用人單位建立醫療保險檔案,完整、準確地記錄參加醫療保險的人員、繳費等醫療保險數據,妥善保管登記、申報的原始憑證和支付結算的會計憑證。

經辦機構應及時、完整、準確地記錄參加醫療保險的個人繳費和用人單位為其繳費,以及享受醫療保險待遇等個人權益記錄。

用人單位和個人可按規定免費向經辦機構查詢、核對其繳費和享受醫療保險待遇記錄,以及要求經辦機構提供醫療保險咨詢等相關服務。

(六十五)經辦機構及其工作人員,應依法為用人單位和個人的信息保密,涉及用人單位商業秘密、個人權益及舉報人和投訴人的信息,不得違法向他人泄露。

十、其他

(六十六)符合參保條件的人員,在同一時期內只能參加一種基本醫療保險,但可按規定轉換不同的醫療保險,轉換后已繳納的醫療保險費和原享受的醫療保險待遇不予清算。

參保人員按規定可享受醫療保險待遇的,已繳納的醫療保險費(包括一次性補繳費用)不予退回。

(六十七)規定病種是指各類惡性腫瘤、系統性紅斑狼瘡、血友病、再生障礙性貧血、兒童孤獨癥、精神分裂癥、情感性精神病以及慢性腎功能衰竭的透析治療和器官移植后的抗排異治療。

規定病種范圍可由市社會保險行政部門根據實際情況調整,經市人民政府核準后公布執行。

(六十八)用人單位可建立職工補充醫療保險,用于提高職工醫療保障水平,所需經費按國家有關規定列支。

(六十九)參保人員除基本醫療保障以外的其他醫療待遇不列入本辦法范圍,具體政策另行制定。

(七十)城鄉居民重大疾病醫療補助的具體承辦工作可由經辦機構經辦,也可以商業保險的形式委托有資質的商業保險公司承辦,具體由各統籌地根據當地實際確定。

(七十一)本辦法相應的配套政策,由市社會保險行政部門或會同有關部門另行制定。

(七十二)各統籌地應按照本辦法的規定,結合本地實際制定具體的實施細則,并經同級人民政府核準后實施。

(七十三)本辦法自2014年1月1日起施行,由市人力社保局負責牽頭組織實施。

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